2021温州益康保理赔通道开通怎么赔？需要什么材料？

导语 2021年度“温州益康保”参保缴费期已经于4月30日结束，苍南龙港两地也于5月31日关闭参保通道。目前，产品已进入理赔承诺兑付期。

　　2021年度“温州益康保”参保缴费期已经于4月30日结束，苍南龙港两地也于5月31日关闭参保通道。目前，产品已进入理赔承诺兑付期。

　　怎么赔，赔多少，手续怎么弄?我们后台也接到了众多小伙伴关于报销问题的咨询，今天就梳理理赔指引，帮助大家轻松定位问题，快速了解报销流程。

　　一、保障责任介绍

　　二、保障责任

　　1、保障责任一：定点医疗机构是指纳入温州市医保协议管理范围的、具有医保住院或特殊病种门诊结算资格的医疗机构，特殊病种门诊结算需符合医保管理要求，普通门诊结算不在保障范围。对于符合大病保险报销范围，超大病保险最高限额以上部分，也一并纳入保障责任一进行给付。

　　2、保障责任二：对于医保目录内超限定范围合理用药和医保目录外合理治疗所需用药以及两种自费材料部分纳入责任二进行给付。根据实施情况建立医保目录外药品动态调整机制(注：最小单价认定规则，注射剂以“支”、“瓶”为单位，西药、中成药中胶囊或片剂等以盒为最小包装单位)。

　　3、保障责任三：被保险人的医药费用经本保险责任一或责任二任一责任赔付金额超过10万元(含)的，对应责任起付线予以豁免，即返还对应起付线金额。

　　4、保障责任四：被保险人按规定在温州市指定定点医疗机构普通门诊(特殊病种门诊用药除外)或指定药店凭处方发生的符合基本医保且经基本医保、医疗救助及公务员医疗补助报销后的药品自负、自理费用。未经基本医保、医疗救助及公务员医疗补助报销的药品费用不在保障范围内。

　　5、保障责任五：限温州市特殊病种治疗性用药，该疾病并发症、合并症及治疗性药物所产生毒副作用等治疗药品以及提高机体免疫功能的药品不在保障范围内。

　　6、保障责任六：经本保险指定诊断医院确诊为脊髓性肌萎缩症(简称SMA)和黏多糖贮积症IVA型罕见病，且每年须在12月31日前复检一次。

　　7、对2021年首次参保的人员不设等待期，本年度将按照“温州益康保”所列明的保障责任进行结算和报销。

　　重要提醒

　　1.参保人员请前往基本医保参保归属地的指定窗口网点申请报销。

　　2.为了给“温州益康保”参保客户提供更优质、更贴心的理赔服务，请1至5月已发生医疗费用的参保人员耐心等待“温州益康保”服务专员的电话通知。经后台医疗费数据筛选，服务专员会匹配可能符合理赔要求的参保人员进行电话通知预约，有序分配指定的线下网点对参保人员开展报销工作，确保各位参保人员及时享受到“温州益康保”的相关待遇，同时也避免参保人员拥挤、多跑、漏跑。

　　3.对于产品上线前即2021年1至2月已发生的未在指定定点药店购买的合理费用纳入保险保障范围。

　　三、理赔流程

　　“一站式”结算流程

　　1、保障责任一、二、四：预计2021年7月起在相应定点医疗机构和指定定点药店就医时将正式实现“温州益康保”与基本医疗保险、大病保险等一站式刷卡结算。对于符合报销条件的，相关医疗单据上会显示“温州益康保”的结算信息。

　　2、保障责任三：对于医药费用按规定经本保险责任一或责任二任一责任赔付金额超过10万元(含)的，工作人员将联系参保人返还起付线豁免资金。

　　3、保障责任五、六：参保人首次申请自费特殊药品及罕见病药品用药，需关注“温州益康保”微信公众号，依次点击个人中心>特药服务>特药直付用药申请，上传申请材料。参保人申请使用特殊药品审核通过后，服务专员将电话联系参保人前往指定药店，凭领药凭证等相关材料购药，并仅需支付个人承担部分。合理用药范围内再次购买相同药品(药品名称、剂量规格、生产厂商一致)，将由服务专员指引购药，参保人仅需支付个人承担部分。

　　申请所需材料

　　(1)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　(2)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

　　(3)病理诊断报告

　　(4)药品处方

　　(5)免疫组化/基因检测报告

　　(6)知情及服务授权书原件(到店取药填写)

　　(7)罕见病诊断书和定点医院证明(责任六报销需要提供)

　　“一站式”实现之前结算流程

　　1、保障责任一：对于“一站式”结算系统上线前已发生的医保政策内符合住院及特殊病种门诊医疗费用，我们将在省、市医保部门的指导监督下，按“温州益康保”保险责任进行线下核算理赔。对于达到相应责任起付线以上的人员，将由工作人员电话通知参保人(未成年人的通知其监护人)前往医保归属地内线下网点提交有效身份证件及银行卡，报销款将打入指定的银行账户。此项工作预计于2021年6月30日前完成通知，在接收到客户银行卡后将报销款打入指定的银行账户。

　　2、保障责任二：对于“一站式”结算系统上线前已发生的医保政策外符合住院及特殊病种门诊医疗费用，工作人员将电话通知参保人(未成年人的通知其监护人)前往医保归属地内线下网点提交相关纸质材料。审核通过后，报销款将打入指定的银行账户。

　　所需材料

　　(1)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　(2)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、住院费用清单、影像检查报告等)

　　(3)医疗费用发票

　　(4)被保险人银行卡

　　3、保障责任三：对于医药费用按规定经本保险责任一或责任二任一责任赔付金额超过10万元(含)的，工作人员将联系参保人返还起付线豁免资金。

　　4、保障责任四：参保人在指定定点医疗机构普通门诊或指定药店凭处方购药后，需前往医保归属地内线下网点提交相关纸质材料。审核通过后，报销款将打入指定的银行账户。

　　所需材料

　　(1)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　(2)门诊病历

　　(3)药品处方